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Fragen beantworten wir gerne unter? 05 61 - 31 27 62

Helfen Sie uns, Ihnen zu helfen - Kontaktformular

Liebe Patientin, lieber Patient,

das folgende Anmeldeformular dient der gründlichen Vorbereitung Ihrer Behandlung. Durch die Online-Bearbeitung bleibt Ihnen unnötige Warte- und Aufenthaltszeit in der Praxis erspart.

Ihr Therapeut erhält wichtige Informationen, anhand deren er einschätzen kann, ob Sie mit Ihren Beschwerden bei ihm an der richtigen Stelle sind. Beim ersten Termin mit Ihrem Therapeuten werden Ihre Antworten auf die Fragen besprochen.

Alle Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.


Ihre Beschwerden

Hatten Sie in den letzten drei Monaten einen Unfall oder haben Sie sich verletzt?
Hatten Sie kürzlich Operationen, schwere Krankheiten oder Verletzungen?
Sind Sie zurzeit in ärztlicher oder sonstiger therapeutischer Behandlung?
Nehmen Sie aktuell Medikamente?


Screening

Wurden Sie über einen längeren Zeitraum mit Kortison behandelt?
Fühlen Sie sich oft müde?
Haben Sie vermindert Appetit?
Fühlen Sie sich in letzter Zeit oft unwohl oder krank? (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall)
Haben Sie unklares Fieber oder unerklärlichen Schüttelfrost?
Schwitzen Sie in der Nacht?
Haben Sie in den letzten Monaten ungewollten Gewichtsverlust?
Haben oder hatten Sie eine bösartige Erkrankung (Krebs)?
Haben Sie Schmerzen, die sehr plötzlich aufgetreten sind oder sehr stark zunehmen?
Haben Sie ernsthafte Schmerzen während der Nacht?
Haben Sie ständig Schmerzen, auch bei Ruhe, Bewegung oder veränderter Haltung?
Haben Sie Taubheitsgefühle an bestimmten Körperstellen?
Spüren Sie Missempfindungen an bestimmten Körperstellen? (z.B. Kribbeln oder Brennen)
Spüren Sie einen plötzlichen Kraftverlust in bestimmten Körperteilen?
Haben Sie in letzter Zeit Schwierigkeiten beim Gehen oder stürzen Sie oft?
Verlieren Sie ungewollt Urin oder Stuhl?
Haben Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen? (z.B. nicht können oder oft müssen)
Haben Sie starken Schwindel oder das Bewusstsein verloren?
Haben Sie Gedächtnisstörungen oder fühlen Sie sich verwirrt?
Haben Sie Sehstörungen? (z.B. blinde Flecken, Doppelbilder, verschwommenes Sehen)
Haben Sie Herz-, Kreislauf- oder Lungenbeschwerden?
Haben Sie in bestimmten Situationen Schmerzen oder ein Engegefühl in der Brust?
Haben Sie in bestimmten Situationen Atemnot?
Sind Sie abhängig von Drogen, Alkohol oder Medikamenten?
Sind Sie HIV-positiv bzw. haben Sie Aids?
Haben Sie häufig Infektionen? (z.B. Harnwegsinfekte)
Haben Sie Allergien, Hautprobleme oder Hautpilz?
Haben Sie deformierte Körperteile? (z.B. Skoliose oder Rundrücken)

 

Abschluß

Es ist wichtig, dass Ihr Arzt über Ihren Gesundheitszustand informiert ist. Sind Sie damit einverstanden, dass Ihr Therapeut Ihren Arzt über Ihre Beschwerden und Behandlungen informiert?
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