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Helfen Sie uns Ihnen zu helfen - Kontaktformular


Liebe Patientin, lieber Patient,

das folgende Anmeldeformular dient der gründlichen Vorbereitung Ihrer Behandlung. Durch die Online-Bearbeitung bleibt Ihnen unnötige Warte- und Aufenthaltszeit in der Praxis erspart.

Ihr Therapeut erhält wichtige Informationen, anhand deren er einschätzen kann, ob Sie mit Ihren Beschwerden bei Ihm an der richtigen Stelle sind. Beim ersten Termin mit Ihrem Therapeuten werden Ihre Antworten auf die Fragen besprochen.

Alle Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.

 

Vor- und Nachname
Geschlecht
männlich weiblich
Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)
 
Straße
PLZ/Ort
Telefon
Email
Beruf/Tätigkeit
Hobbies/Freizeit

 

Ihre Beschwerden

 

 

Können Sie kurz beschreiben, welche Beschwerden Sie haben? (gerne auch Stichpunktartig)

 

Seit wann haben Sie diese Beschwerden?
(ungefähr)

Hatten Sie in den letzten drei Monaten einen Unfall oder haben Sie sich verletzt?
nein
ja

 

Hatten Sie in der Vergangenheit Operationen, schwere Krankheiten oder Verletzungen?
nein
ja
Sind Sie zurzeit in ärztlicher oder sonstiger therapeutischer Behandlung?
nein
ja

 

Nehmen Sie derzeit Medikamente?
nein
ja

 

Screening

 
Wurden Sie über einen längeren Zeitraum mit Kortokosteroiden (Kortison) behandelt?
nein
ja

 

Fühlen Sie sich oft müde?
nein
ja

Haben Sie vermindert Appetit?
nein
ja

Fühlen Sie sich in letzter Zeit oft unwohl oder krank? (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall)
nein
ja

Haben Sie unklares Fieber oder unerklärlich Schüttelfrost?
nein
ja

Schwitzen Sie in der Nacht?
nein
ja

Haben Sie in den letzten Monaten ungewollt Gewichtsverlust?
nein
ja

Haben oder hatten Sie eine bösartige Erkrankung (Krebs)?
nein
ja

Haben Sie Schmerzen, die sehr plötzlich eingetreten sind oder sehr stark zunehmen?
nein
ja

Haben Sie ernsthafte Schmerzen während der Nacht?
nein
ja

Haben Sie ständig Schmerzen, auch bei Ruhe, Bewegung oder veränderter Haltung?
nein
ja

Haben Sie Taubheitsgefühle an bestimmten Körperstellen?
nein
ja

Spüren Sie Missempfindungen an bestimmten Körperstellen? (z.B. Kribbeln oder Brennen)
nein
ja

Spüren Sie einen plötzlichen Kraftverlust in bestimmten Körpeteilen?
nein
ja

Haben Sie in letzter Zeit Schwierigkeiten beim Gehen oder Stürzen Sie oft?
nein
ja

 

Verlieren Sie ungewollt Urin oder Stuhl?
nein
ja

Haben Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen? (z.B. nicht können oder oft müssen)
nein
ja

Haben Sie starken Schwindel oder das Bewusstsein verloren?
nein
ja

Haben Sie Gedächtnisstörungen oder fühlen Sie sich verwirrt?
nein
ja

Haben Sie Sehstörungen? (z.B. blinde Flecken, Doppelbilder, verschwommenes Sehen)
nein
ja

Haben Sie Herz-, Kreislauf- oder Lungenbeschwerden?
nein
ja

Haben Sie in bestimmten Situationen Schmerzen oder ein Engegefühl in der Brust?
nein
ja

Haben Sie in bestimmten Situationen Atemnot?
nein
ja

Sind Sie abhängig von Drogen, Alkohol oder Medikamenten?
nein
ja

Sie Sie HIV-positiv bzw. haben Sie Aids?
nein
ja

Haben Sie häufig Infektionen? (z.B. Harnwegsinfekte)
nein
ja

Haben Sie Allergien, Hautprobleme oder Hautpilz?
nein
ja

Haben Sie deformierte Körperteile? (z.B. Skoliose oder Rundrücken)
nein
ja

 

Abschluss

 
Haben Sie Fragen, Wünsche oder bestimmte Erwartungen? (optional)

Es ist wichtig, dass Ihr Arzt über Ihren Gesundheitszustand informiert ist. Sind Sie damit einverstanden, dass Ihr Therapeut Ihren Arzt über Ihre Beschwerden und Behandlungen informiert?
nein
ja